Sozialgericht Marburg, Gerichtsbescheid vom 30.03.2022 – S 12 KA 226/21

Im Nachgang zu unserem Beitrag hinsichtlich der Frage, wie lange das Praxissubrat vorhanden ist und ob ein Praxisverkauf ohne Praxissubstrat überhaupt möglich ist, steht nun die Frage im Raum, ab wann der Zulassungsausschuss eine Zulassung entziehen kann, wenn in der Praxis nur geringe Fallzahlen abgerechnet werden.

Das Sozialgericht Marburg hatte einen Fall zu entscheiden, in dem einem Facharzt für Humangenetik die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen wurde. Der Arzt hatte im Rahmen seines halben Versorgungsauftrags in vier aufeinanderfolgenden Quartalen maximal zehn Fälle abgerechnet und in den drei folgenden Quartalen keinen einzigen. Da er damit deutlich unter dem Fachgruppendurchschnitt von 213 bis 244 Fällen lag, hatte der Zulassungsausschuss die Zulassung entzogen.

Das Sozialgericht hat die Klage des Arztes gegen die Entziehung der Zulassung abgewiesen und sich insoweit der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Hessen und des Sozialgerichts München angeschlossen. Eine Zulassungsentziehung komme dann in Betracht, wenn der Arzt nicht mehr den Willen hat, an der vertragsärztlichen Versorgung kontinuierlich teilzunehmen. Davon ist ohne Weiteres dann auszugehen, wenn die Fallzahlen pro Quartal nicht einmal zehn Prozent des Durchschnitts der Fachgruppe erreichen. Dies komme einer Nichtausübung gleich, sodass die Zulassung entzogen werden kann.

Das Sozialgericht hat außerdem klargestellt, dass es auf äußere Umstände, die den Praxisaufbau verhindert haben (wie z.B. die Corona-Krise) nicht ankomme, wenn der Arzt nicht im Einzelnen konkret darlegt, wie er seine vertragsärztliche Versorgung in der Praxis zukünftig kontinuierlich erfüllen will.

Entlastungsassistent für jedes minderjährige Kind

Häufig sind Vertragsärztinnen und -ärzte besorgt, dass die Betreuung ihrer Kinder neben der Praxisführung zu kurz kommt. Hier bietet der Einsatz von Entlastungsassistenten eine gute Möglichkeit, die anfallende Arbeit aufzuteilen.

Ein Entlastungsassistent ist als angestellter Arzt neben dem Vertragsarzt tätig und entlastet diesen. Während die Kassenärztlichen Vereinigungen bisher davon ausgingen, dass Entlastungsassistenten nur für Zeiten zur Erziehung von Kindern unter 14 Jahren genehmigt werden können, hat das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 14.07.2021 (Az.: B 6 KA 15/20 R) entschieden, dass eine ausdrückliche Altersbeschränkung hinsichtlich der zu erziehenden Kinder nicht besteht. Eine indirekte Altersgrenze ergibt sich nur insoweit, als die elterliche Sorge und damit auch das Erziehungsrecht der Eltern mit Volljährigkeit der Kinder endet. Ein Assistenzanspruch besteht daher für jedes Kind, das sein 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Anspruch auf Genehmigung

Die Beschäftigung eines Entlastungsassistenten muss bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung beantragt und von dieser genehmigt werden. Sind die Voraussetzungen erfüllt, d.h. findet in der Zeit, für die eine Entlastungsassistenz beschäftigt werden soll, die Erziehung von Kindern statt, hat der Vertragsarzt Anspruch auf Erteilung der Genehmigung. Die Kassenärztliche Vereinigung darf insbesondere nicht bewerten, ob die Entlastung „notwendig“ ist oder die Erziehung auf andere Art gewährleistet werden kann.

Höchstdauer: 36 Monate

Die fehlende Altersbegrenzung bedeutet aber nicht, dass eine Entlastungsassistenz während der Kindererziehungszeiten unbegrenzt möglich ist. Sie soll keine Dauerlösung sein, sondern nur eine vorübergehende Verhinderung abdecken. Insofern sieht die Ärzte-ZV eine Befristung auf höchstens 36 Monate vor, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss.

Grenze: Parallele Erziehung mehrerer Kinder

Entlastungsassistenten können für jedes Kind eingesetzt werden. Grundsätzlich besteht auch die Möglichkeit, für jedes Kind die Höchstdauer von 36 Monaten zu beanspruchen. Dieser Grundsatz ist nach dem BSG allerdings auf den Fall der parallelen Erziehung mehrere Kinder beschränkt. Der Genehmigungsanspruch besteht dann nur einmal. Hat also ein Arzt für das erste Kind noch nicht die gesamten 36 Monate beansprucht, wenn das zweite Kind geboren wird, stehen ihm zwar noch einmal 36 Monate für das zweite Kind zu. Die Monate, die er für das erste Kind noch nicht „verbraucht“ hat, kann er jedoch nicht mehr zusätzlich beanspruchen.

Vertragsärzte sind dem ständigen Risiko ausgesetzt, dass ihre erbrachten ärztlichen Leistungen und Verordnungen im Rahmen einer Wirtschaftlichkeits- und/oder Plausibilitätsprüfung kontrolliert werden. Im Falle einer Beanstandung drohen Honorarrückforderungen, die nicht selten existenzgefährdend sind. Außerdem besteht die Gefahr der Einleitung von Straf- und Disziplinarverfahren, da ein festgesetzter Regress stets den Vorwurf der Falschabrechnung beinhaltet.

Bevor ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot oder die Pflicht zur peinlich genauen Leistungsabrechnung abschließend festgestellt und sanktioniert wird, erhält der geprüfte Arzt die Gelegenheit, zu den gegen ihn gerichteten Vorwürfen schriftlich Stellung zu nehmen. Werden solche Stellungnahmen verfasst, ohne sich zuvor rechtlich beraten zu lassen, kommt es häufig zu Fehlern, die im Laufe des Verfahrens nicht mehr rückgängig gemacht werden können.

So sind das Berufen auf Unkenntnis, fehlendes Verschulden oder ein Angriff auf die Prüfzeiten des EBM regelmäßig nicht erfolgsversprechend. Das unüberlegte Einräumen des Vorwurfes mit dem Ziel, die Angelegenheit „schnell“ zu Ende zu bringen, ist sehr riskant, da eine einmal abgegebene schriftliche Stellungnahme in der Welt bleibt. Auch das Verstreichenlassen der Stellungnahmefrist ist schädlich, da den Arzt insofern Mitwirkungspflichten treffen. Wird die Mitwirkungspflicht bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung verletzt, indem entlastende Gesichtspunkte z.B. nicht oder nicht vollumfänglich vorgetragen werden, führt dies zu einer Präklusion. Nachträglich vorgebrachte Argumente werden also nicht mehr berücksichtigt, selbst wenn sie in der Sache zutreffend sind. Vor diesem Hintergrund ist eine frühzeitige Inanspruchnahme rechtlicher Beratung wichtig und empfehlenswert.

Um Honorarrückforderung zu vermeiden, müssen Ärzte stets auf die vertragskonforme Erbringung und Abrechnung ihrer Leistungen achten. Regelmäßige Selbstkontrollen, im Sinne einer Überwachung der Zeitprofile und des eigenen Abrechnungsverhaltens, sind sinnvoll. Das Hinterfragen der Praxisabläufe mit dem Ziel der Optimierung sowie die frühzeitige Beantragung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten sind ebenfalls zu empfehlen. Im Übrigen spielt auch im Rahmen der Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen die exakte Dokumentation ärztlicher Leistungen eine wesentliche Rolle. Insbesondere zeitintensive Behandlungen sollten penibel dokumentiert werden. Dies ist unerlässlich, weil der Arzt am Ende derjenige ist, der beweisen muss, dass er die Leistung ordnungsgemäß erbracht und abgerechnet hat.

Wurde ein Regress festgesetzt, muss der dies festlegende Bescheid auf formelle und materielle Rechtmäßigkeit überprüft werden. Außerdem ist zwingend Akteneinsicht zu beantragen, da andernfalls eine sinnvolle und erfolgreiche Verteidigung kaum möglich ist. Eine wichtige Rolle kommt insbesondere der Begründung des Bescheides zu, da die Prüfgremien den rechtlichen Anforderungen, die an die Begründungspflicht gestellt werden, oftmals nicht hinreichend gerecht werden. Vor diesem Hintergrund bestehen durchaus Verteidigungsoptionen, sodass ein Vorgehen gegen festgesetzte Regresse nicht von vornherein aussichtslos ist.