Sozialgericht Marburg, Gerichtsbescheid vom 30.03.2022 – S 12 KA 226/21

Im Nachgang zu unserem Beitrag hinsichtlich der Frage, wie lange das Praxissubrat vorhanden ist und ob ein Praxisverkauf ohne Praxissubstrat überhaupt möglich ist, steht nun die Frage im Raum, ab wann der Zulassungsausschuss eine Zulassung entziehen kann, wenn in der Praxis nur geringe Fallzahlen abgerechnet werden.

Das Sozialgericht Marburg hatte einen Fall zu entscheiden, in dem einem Facharzt für Humangenetik die Zulassung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entzogen wurde. Der Arzt hatte im Rahmen seines halben Versorgungsauftrags in vier aufeinanderfolgenden Quartalen maximal zehn Fälle abgerechnet und in den drei folgenden Quartalen keinen einzigen. Da er damit deutlich unter dem Fachgruppendurchschnitt von 213 bis 244 Fällen lag, hatte der Zulassungsausschuss die Zulassung entzogen.

Das Sozialgericht hat die Klage des Arztes gegen die Entziehung der Zulassung abgewiesen und sich insoweit der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Hessen und des Sozialgerichts München angeschlossen. Eine Zulassungsentziehung komme dann in Betracht, wenn der Arzt nicht mehr den Willen hat, an der vertragsärztlichen Versorgung kontinuierlich teilzunehmen. Davon ist ohne Weiteres dann auszugehen, wenn die Fallzahlen pro Quartal nicht einmal zehn Prozent des Durchschnitts der Fachgruppe erreichen. Dies komme einer Nichtausübung gleich, sodass die Zulassung entzogen werden kann.

Das Sozialgericht hat außerdem klargestellt, dass es auf äußere Umstände, die den Praxisaufbau verhindert haben (wie z.B. die Corona-Krise) nicht ankomme, wenn der Arzt nicht im Einzelnen konkret darlegt, wie er seine vertragsärztliche Versorgung in der Praxis zukünftig kontinuierlich erfüllen will.

Wem gehört nach Kündigung eines Mitgesellschafters der Gemeinschaftspraxis dessen Kassenarztzulassung?

Wenn ein Kassenarzt, der Mitgesellschafter einer Gemeinschaftspraxis ist, seine Gesellschafterstellung kündigt, ist dies für die übrigen Gesellschafter ein bedeutender Einschnitt. Die meisten Gesellschaftsverträge sehen für diesen Fall vor, dass der kündigende Kassenarzt aus der Gesellschaft ausscheidet. Der kündigende Arzt fällt danach als Leistungserbringer der Gemeinschaftspraxis entweder ersatzlos weg oder muss ersetzt werden. Hinzu kommt, dass dem kündigenden Kassenarzt in aller Regel eine Abfindung zusteht.

Immer wieder taucht in diesem Zusammenhang die Frage auf, wem die Kassenarztzulassung zusteht. Diese Frage ist von hoher praktischer Relevanz und in den Gesellschaftsverträgen der meisten Gemeinschaftspraxen unzureichend geregelt. Da z.B. die Höhe der Abfindung des ausscheidenden Arztes den wirtschaftlichen Wert seiner gesellschaftsrechtlichen Beteiligung abgelten soll, ist es wirtschaftlich ein Unterschied, ob die verbleibendenden Gesellschafter mit oder ohne die bisherige Kassenarztzulassung des ausscheidenden Arztes weiter praktizieren. Der Praxisumsatz und die Kostenstruktur der Praxis sind davon betroffen – und damit letztlich der zukünftige Gewinn der verbleibenden Gesellschafter.

Keine Regelungen in den meisten Gesellschaftsverträgen

Weder findet sich in den meisten Gesellschaftsverträgen zum Thema der Höhe der Abfindung eine Differenzierung dahingehend, ob die Zulassung in der Praxis verbleibt, noch werden dort Rechtspflichten aufgeführt, wie mit der Kassenarztzulassung im Falle der Kündigung umzugehen ist. Da der Zulassungsausschuss im Nachbesetzungsverfahren allein entscheidet, können sich Pflichten des kündigenden Gesellschafters oder der übrigen Gesellschafter nur darauf beziehen, dass bestimmte Anträge gestellt werden müssen oder gerade nicht gestellt werden dürfen. Regelungen zu Konkurrenzschutz oder Wettbewerbsverboten in den Gesellschaftsverträgen haben demgegenüber nur indirekte Auswirkungen und erfassen das Problem nicht im Kern.

Es sind nämlich nicht die verbleibenden Gesellschafter, die die Nachbesetzung der Kassenarztzulassung des kündigenden Gesellschafters beantragen dürfen, um sich dann z.B. mit einem angestellten Arzt darauf zu bewerben. Es ist der kündigende Gesellschafter, der das Heft des Handelns in der Hand hat. Ob dieser den Sitz in der Gemeinschaftspraxis ausschreibt oder die Zulassung mitnimmt, um sich z.B. mit der Konkurrenz zusammenzutun, entscheidet ausschließlich er selbst. Er allein ist Zulassungsinhaber. Und nur er kann im Nachbesetzungsverfahren oder bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen zum Zwecke der Anstellung auf diese Zulassung verzichten.

Was folgt daraus für die Gestaltung der Gesellschaftsverträge von Gemeinschaftspraxen?

Zum einen sollte die Abfindungsregelung im Gesellschaftsvertrag beide Möglichkeiten berücksichtigen. Die Abfindungshöhe sollte davon abhängig gemacht werden, ob den verbleibenden Gesellschaftern die Zulassung des Kündigenden als Zulassung bzw. genehmigte Arztstelle verbleibt oder nicht. Die verschiedenen Praxisbewertungsverfahren berücksichtigen zwar in ihren Regelungen u.U. die zukünftig zu erwartenden Gewinne, also eigentlich auch den Wegfall einer Zulassung. Doch droht hier – neben den sonstigen Problemen einer unpräzisen Abfindungsregelung – erhebliches Streitpotenzial.

Über die Höhe der Abfindung wird man vor Gericht und mittels verschiedener Sachverständiger gegebenenfalls jahrelang streiten. Zunächst sind für die Praxisbewertung nämlich Umsätze und Gewinne aus der Vergangenheit relevant, also Ergebnisse mit der fraglichen Zulassung. Auch stimmt der Bewertungsstichtag meist nicht mit dem Zeitpunkt der Entscheidung überein, ob die Zulassung bei der Praxis verbleibt oder nicht. Schließlich sind die Effekte des Wegfalls einer Zulassung für den Umsatz und vor allem für die Ermittlung zukünftiger Gewinne alles andere als eindeutig. Es sollte sichergestellt werden, dass der wirtschaftliche Schaden durch den Verlust einer Kassenarztzulassung bei der Höhe der Abfindung  angemessene Berücksichtigung findet.

Soll die Zulassung in der Praxis verbleiben?

Zum anderen sollte geprüft werden, ob die Praxis nicht zwingend auf den Verbleib der Zulassung in der Praxis angewiesen ist. In diesem Fall sollte neben einer differenzierten Regelung zur Abfindung auch versucht werden, die Gesellschafter über den Gesellschaftsvertrag im Falle einer Kündigung des Gesellschaftsvertrages zu bestimmten Anträgen gegenüber dem Zulassungsausschuss  zu zwingen. Regelungen zu Wettbewerbsverboten reichen nicht aus. Allerdings muss auch sichergestellt sein, dass die Abfindung entsprechend hoch ist, da andernfalls das Kündigungsrecht eines Gesellschafters beeinträchtigt wird und die Regelung zur Abfindung unwirksam ist.

Praxisverkauf ohne Praxissubstrat

Was passiert mit dem Wert meiner Praxis, wenn ich keinen Käufer finde und nicht mehr in der Lage bin, meinen Versorgungsauftrag auszufüllen? Ist meine Praxis dann überhaupt noch veräußerbar? Wie lange besteht die Praxis dann noch als Praxis fort (Praxissubstrat)?

Die Fragen der gesellschaftsrechtlichen Nachfolgeregelung und der Veräußerung der eigenen Praxis hängen stark mit zulassungsrechtlichen Fragen zusammen und können nicht unabhängig voneinander betrachtet werden. Ein potenzieller Käufer wird nur wenig Interesse am Kauf einer Praxis haben, wenn er nicht auch die Zulassung des Verkäufers erhält. Gleichzeitig hat auch der Verkäufer ein Interesse an einem hohen Kaufpreis, den er nur erzielen kann, wenn der Käufer den vorhandenen Patientenstamm mit der Zulassung des Verkäufers versorgen kann. Der Patientenstamm ist insofern nur dann eine werthaltige Vermögensposition der Praxis, wenn der Versorgungsauftrag fortbestehen und von dem Käufer auch fortgeführt werden kann. Der Verkäufer wird also bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) einen Antrag auf Durchführung des Nachbesetzungsverfahren stellen und der Käufer wird sich auf diese Ausschreibung bewerben.

Maßgeblich für die Durchführung des Verfahrens der Nachbesetzung durch die KV ist jedoch die Fortführungsfähigkeit der Praxis (BSG, Urteil vom 23.03.2016 – B 6 KA 9/15 R). Die Fortführungsfähigkeit kann nur dann vorliegen, wenn noch ein Praxissubstrat vorhanden ist. Andernfalls kann mangels existierender Praxis keine Nachbesetzung des ihr zugeordneten Vertragsarztsitzes mehr stattfinden (BSG, Urteil vom 27.06.2018 – B 6 KA 46/17 R).

Vom Vorhandensein eines Praxissubstrates kann dann ausgegangen werden, wenn in der zu veräußernden Praxis eine „Tätigkeit in nennenswertem Umfang“ stattgefunden hat (BSG, Beschluss vom 05.06.2013 – B 6 KA 2/13 B). Das setzt u.a. die tatsächliche Entfaltung einer ärztlichen Tätigkeit unter den üblichen Bedingungen voraus, also die Behandlung von GKV-Patienten, bei denen die ärztlichen Leistungen über die KV abgerechnet wurden. GKV-Patienten als Selbstzahler zählen nicht zum Patientenstamm. Das Vorhandensein von Praxisräumen ist nicht ausreichend. Das Bestehen eines Patientenstammes ist folglich essenziell, da die Räumlichkeiten, Ausstattung, Internetauftritt u. ä. erst im Zusammenhang mit der tatsächlichen vertragsärztlichen Tätigkeit einen spezifischen Praxiswert erlangen (BSG, Beschluss vom 05.06.2013 – B 6 KA 2/13 B). Dies gilt gleichfalls für Praxisgründungen, deren Arzt zunächst eine Praxis aufbauen muss, um ein fortführungsfähiges Praxissubstrat zu schaffen. Die Höhe der Honorarumsätze und Fallzahlen sind hierbei ein wichtiges Indiz.

Ist man jedoch nicht mehr in der Lage, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen, führt dies zwangsläufig zu einem Abschmelzen der Fallzahlen und Arbeitsstunden des Praxisinhabers. Das SG München hat mit Urteil vom 09.07.2019 (S 38 KA 535/17) für einen Fall entschieden, dass für einen vollen Vertragsarztsitz die Fallzahlen und die wöchentlichen Arbeitsstunden nicht unter 50 % der Fachgruppe liegen sollten. Dann ist noch von einer vertragsärztlichen Tätigkeit in „nennenswertem“ Umfang auszugehen, sodass die Praxis fortführungsfähig bleibt.

Beendet der Arzt seine Praxistätigkeit ganz oder ist er aus anderen Gründen gehindert, seine vertragsärztliche Leistung zu erbringen, stellt sich die Frage, wie lange das Praxissubstrat, insbesondere der Patientenstamm, noch vorhanden und damit veräußerbar ist. Für die Beurteilung der Frage, ob die Voraussetzungen einer Fortführung der Praxis gegeben sind, kommt dem zeitlichen Abstand zwischen der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit durch den Vorgänger und dem Zeitpunkt der Antragstellung erhebliche Bedeutung zu (BSG, Urteil vom 23.03.2016 – B 6 KA 9/15 R).

Eine grundsätzliche Festlegung, nach welcher Zeitspanne eine fortführungsfähige Praxis nicht mehr existiert, gibt es nicht. Vielmehr ist dies von der Bewertung der gesamten Umstände des Einzelfalles abhängig (BSG, Urteil vom 11.12.2013 − B 6 KA 49/12 R). Jedenfalls besteht mehr als sieben Jahre nach dem Ausscheiden eines Arztes aus einer Berufsausübungsgemeinschaft keine Grundlage mehr für eine Fortführung, so das BSG. Teilweise wird die Ansicht vertreten, dass sich der ideelle Wert einer Arztpraxis nach sechs Monaten ohne Patientenbehandlung verflüchtigt habe. In besonderen Fällen wird man auch von einem Jahr ausgehen können. Hingegen wurde in einem Fall entschieden, dass die „Sachmittel nach einem Zeitraum von mehr als einem Jahr, in dem keinerlei vertragsärztliche Leistung erbracht worden ist, keinen Bezug mehr zur vertragsärztlichen Tätigkeit aufwiesen“. Weiter hat das BSG auch klargestellt, „dass jedenfalls vier Jahre nach dem faktischen Ende der vertragsärztlichen Tätigkeit davon ausgegangen werden kann, dass ein Praxissubstrat nicht mehr vorhanden und eine Nachfolgezulassung nach SGB V § 103 Absatz 4 SGB V ausgeschlossen sei“. Ein fester Zeitraum ist daher nicht vorhersehbar, maßgebend sind allein die Besonderheiten des Einzelfalls.

Daraus folgt, dass eine Nachfolge frühzeitig vor dem Abschmelzen des Praxissubstrats geplant werden sollte, um die Praxis tatsächlich noch werthaltig verkaufen zu können. Gern beraten wir Sie hinsichtlich der verschiedenen und auf Ihre individuellen Besonderheiten gestützten Umsetzungsmöglichkeiten.

Wenn der Praxisinhaber ausfällt

Was passiert, wenn plötzlich eine langwierige Krankheit die Lebensplanung durchkreuzt? Oft ist zunächst noch nicht klar, ob damit die Aufgabe der Praxis einher gehen wird. Wenn jedoch ein Nachbesetzungsverfahren nicht sofort durchgeführt werden soll, weil die Situation noch unübersichtlich ist und noch nichts entschieden werden kann, lauern bei der Praxisverwertung rechtliche Gefahren.

Keine Vertretungsregelung bei Langzeitkrankheit

Die Vertretung in Krankheitsfällen ist nach § 32 Abs. 1 Ärzte-ZV nur bis maximal drei Monate innerhalb von zwölf Monaten möglich. Dauert die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit länger, hilft die Vertretungsregel nicht weiter.

Lösung: Antrag auf Ruhen der Zulassung?

Naheliegend ist es deshalb, das Ruhen der Zulassung zu beantragen und mit einer Genesung in einem überschaubaren Zeitraum zu argumentieren. Der Zulassungsausschuss kann gut begründeten Anträgen stattgeben und auch lange Zeiträume gewähren, in denen die Zulassung ruht. Damit muss der Vertragsarzt seinem Versorgungsauftrag zunächst nicht weiter nachkommen. Er kann die Praxis schließen und auf seine Genesung setzen, ohne dass er die Kassenarztzulassung verliert. Da meist nicht die Praxis, das Personal oder der Patientenstamm entscheidend für die Möglichkeit des Verkaufes ist, sondern die Kassenarztzulassung im gesperrten Gebiet, erhält sich der Arzt so die Chance des Verkaufs zu einem angemessenen Preis und muss die Praxis nicht ohne Zulassung abwickeln.

Aber Achtung: zu langes Ruhen gefährdet Nachbesetzung!

Bei einem längeren Ruhen der Zulassung kann die Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes jedoch in Gefahr geraten. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen zum Ergebnis kommen, dass die Arztpraxis nicht nachbesetzt werden kann, weil das Praxissubstrat verschwunden ist. Auch bei geringen Fallzahlen und längeren Intervallen, in denen die Zulassung ruht, kann die Fortführungsfähigkeit der Praxis verneint werden.

Kein Praxissubstrat – kein Praxisverkauf!

Zwar soll immer eine Einzelfallbetrachtung stattfinden, doch die Gründe für das Ruhen einer Zulassung bleiben dabei weitgehend unberücksichtigt. Entscheidend ist einzig und allein, ob ein nennenswertes Praxissubstrat vorliegt. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung ist dabei der Antrag auf Einleitung des Nachbesetzungsverfahrens. Relevant für den Praxisumfang sind ausschließlich die Fallzahlen der Kassenpatienten der Praxis im Zeitpunkt der Antragstellung. Ruht die Zulassung weniger als sechs Monate, sieht die Rechtsprechung noch kein fehlendes Praxissubstrat, wenn davor keine unterdurchschnittlichen Fallzahlen zu verzeichnen waren.

Fazit: Vorsichtshalber Nachbesetzungsverfahren beantragen!

Fällt also eine langwierige Erkrankung zeitlich mit der anstehenden Praxisveräußerung zusammen, sollte vorsorglich das Nachbesetzungsverfahren innerhalb der Sechsmonatsfrist seit Ruhen der Zulassung beantragt werden. Darauf, dass bei längerer Krankheit eine Nachbesetzung möglich ist, sollte keinesfalls vertraut werden – auch wenn die Erkrankung Grund für das Ruhen der Zulassung war. Leitet der Zulassungsausschuss nach entsprechendem Antrag das Nachbesetzungsverfahren ein, kann er sich nachträglich nicht auf ein fehlendes Praxissubstrat berufen.